Die Beteiligten streiten über die Kündigung eines Versorgungsvertrages.
Die Klägerin ist Trägerin einer Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin. Beklagte sind die Landesverbände der Krankenkassen (KKn) des Landes Baden-Württemberg und der Verband der Ersatzkassen e.V. (vdek).
Im Jahr 2004 schloss die Klägerin mit den Beklagten bzw. ihren Rechtsvorgängern mit Wirkung zum 1. 1. 2004 einen Versorgungsvertrag nach § 109 Abs. 1 SGB V über 15 Betten auf dem Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin. Diesen genehmigte das Sozialministerium Baden-Württemberg als zuständige Landesbehörde.
Bereits am 19. 11. 1999 hatte die Klägerin die Aufnahme ihres Krankenhauses mit 45 Betten in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg beantragt. Diesen hatte das Regierungspräsidium F. zunächst abgelehnt. Die hiergegen erhobene Klage der Klägerin hatte zunächst keinen Erfolg (Urteil des VG Freiburg vom 3. 7. 2007 – 3 K 737/04 – juris; Urteil des VGH Baden-Württemberg vom 15. 12. 2009 – 9 S. 720/09 – BeckRS 2 011, 51801). Nach Zurückverweisung des Rechtsstreits durch das BVerwG (Urteil vom 14. 4. 2011 – 3 C 17.10 – BVerwG Bd. 139, 309) verpflichtete der VGH das Land unter Aufhebung des entgegenstehenden Bescheides festzustellen, dass die Klägerin mit 35 Betten im Fachgebiet der Psychotherapeutischen Medizin (neue Fachgebietsbezeichnung: Psychosomatische Medizin und Psychotherapie) in den Krankenhausplan aufgenommen ist. Zudem verpflichtete er das Land bezüglich weiterer zehn Betten, über den Antrag der Klägerin auf Feststellung der Aufnahme ihres Krankenhauses in dem genannten Fachgebiet unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden (Urteil vom 12. 2. 2013 – 9 S. 1968/11 – juris). Das Regierungspräsidium F. stellte daraufhin die Aufnahme der Klägerin in den Krankenhausplan mit Wirkung zum 1. 4. 2013 als Plankrankenhaus mit 35 Betten für das Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie fest (Bescheid vom 11. 4. 2013). Den weitergehenden Antrag der Klägerin lehnte es zunächst ab (Bescheid vom 24. 9. 2015).
Mit Schreiben vom 19. 7. 2013, das mit einer Rechtsbehelfsbelehrung versehen war, kündigten die Beklagten den Versorgungsvertrag vom 4. 6. 2004 zum 31. 7. 2014. Die zuständige Landesbehörde genehmigte die Kündigung (Bescheid des Ministeriums für Arbeit und Sozialordnung, Familien und Senioren des Landes Baden Württemberg vom 23. 8. 2013). Den gegen die Kündigung gerichteten Widerspruch der Klägerin wiesen die Beklagten zurück. Mit der Aufnahme des Krankenhauses in den Krankenhausplan sei der Versorgungsvertrag vom 4. 6. 2004 im Sinne einer Novation durch einen fiktiven Versorgungsvertrag ersetzt worden. Die Kündigung sei nur aus Gründen der Rechtssicherheit ausgesprochen worden. Selbst unter Berücksichtigung der hiervon abweichenden Argumentation der Klägerin seien die 15 Betten im Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich. Darüber hinaus biete die Klägerin nicht die erforderliche Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung (Widerspruchsbescheid vom 20. 1. 2014). Das SG hat bereits die Zulässigkeit der Klage verneint, weil es an einem Rechtsschutzbedürfnis fehle. Der Versorgungsvertrag vom 4. 6. 2004 sei durch den mit der Aufnahme in den Krankenhausplan begründeten fiktiven Versorgungsvertrag vollständig ersetzt worden. Durch die gleichwohl ausgesprochene Kündigung des Versorgungsvertrages sei die Klägerin nicht beschwert (Urteil vom 5. 7. 2017). Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Die Klage sei zulässig aber unbegründet. Die Kündigung des Versorgungsvertrages sei zwar zu Unrecht in Form eines Verwaltungsaktes erklärt worden und der angefochtene Bescheid deshalb rechtswidrig. Dies berühre aber die Wirksamkeit der Kündigungserklärung als solche nicht und verletze die Klägerin deshalb nicht in ihren subjektiven Rechten. Es liege der Kündigungsgrund nach § 109 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V vor. Der VGH habe (rechtskräftig) entschieden, dass der im Versorgungsvertrag vom 4. 6. 2004 geregelte Bedarf von 15 Betten nunmehr durch den Krankenhausplan gedeckt sei. Insofern könne offenbleiben, ob dieser Versorgungsvertrag bereits durch den – durch die Planaufnahme begründeten – fiktiven Versorgungsvertrag ersetzt worden sei. Die Kündigung des Versorgungsvertrages vom 4. 6. 2004 sei auch deshalb rechtmäßig, weil dieser gegenüber dem Krankenhausplan grundsätzlich nachrangig sei und die KKn an die Vorgaben im Krankenhausplan gebunden seien. Dies gelte jedenfalls in der vorliegenden Fallkonstellation, in der die vom Versorgungsvertrag nach § 109 Abs. 1 Satz 1 SGB V des Krankenhauses umfassten Betten in den Krankenhausplan inkorporiert würden. Einer Überprüfung der dem Krankenhausplan zugrundeliegenden Bedarfsanalyse und Bedarfsberechnung bedürfe es in einem solchen Fall nicht und es sei auch keine Auswahl unter mehreren Krankenhäusern vorzunehmen. Auch die formellen Voraussetzungen für die Kündigung seien eingehalten (Urteil vom 25. 11. 2020).
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine Verletzung von § 110 SGB V. Die Beklagten hätten die Kündigung nicht in der Form eines Verwaltungsaktes erklären dürfen. Hierdurch sei die Klägerin in ihren subjektiven Rechten verletzt. Es bestehe auch kein Kündigungsgrund. Der VGH habe nicht rechtskräftig entschieden, dass der von dem Versorgungsvertrag vom 4. 6. 2004 erfasste Bedarf durch die Aufnahme in den Krankenhausplan bereits gedeckt sei. Beide Bedarfe seien zu unterscheiden und der Krankenhausplan entfalte in Bezug auf die Entscheidung über den Abschluss und die Kündigung eines Versorgungsvertrages keine Tatbestands- oder Bindungswirkung. Es bestehe weiterhin ein (zusätzlicher) Bedarf an Vertragsbetten für die Versorgung der gesetzlich Versicherten. Die Kündigung sei auch nicht fristgerecht erfolgt. Die einjährige Kündigungsfrist beginne erst mit der Genehmigung durch die zuständige Landesbehörde zu laufen.
Die Klägerin beantragt, die Urteile des LSG Baden-Württemberg vom 25. 11. 2020 und des SG Freiburg vom 5. 7. 2017 sowie den Bescheid der Beklagten vom 19. 7. 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20. 1. 2014 aufzuheben.
Die Beklagten beantragen, die Revision zurückzuweisen.
Sie sind der Ansicht, der Versorgungsvertrag vom 4. 6. 2004 sei – wie das SG zutreffend entschieden habe – durch den mit der Aufnahme in den Krankenhausplan begründeten fiktiven Versorgungsvertrag ersetzt worden, so dass es der Kündigung nicht bedurft habe. Im Übrigen handele es sich bei der Kündigung eines Versorgungsvertrages nach § 110 Abs. 1 SGB V entgegen der Auffassung des LSG um einen Verwaltungsakt, zu dessen Erlass sie befugt gewesen seien. Unabhängig davon sei die Kündigung auch wirksam erfolgt, wie das LSG zutreffend entschieden habe.
Die Revision der Klägerin hat Erfolg. Zu Unrecht hat das LSG die Berufung gegen das klageabweisende Urteil des SG zurückgewiesen. Die von der Klägerin erhobene Anfechtungsklage ist zulässig (dazu I.) und begründet. Der angefochtene Bescheid der Beklagten vom 19. 7. 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20. 1. 2014 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten (dazu II.). Er ist deshalb aufzuheben (§ 170 Abs. 2 Satz 1 SGG).
I. Die Anfechtungsklage ist zulässig.
1. Sie ist gemäß § 54 Abs. 1 Satz 1 SGG statthaft, weil das mit einer Rechtsbehelfsbelehrung versehene Kündigungsschreiben der Beklagten vom 19. 7. 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20. 1. 2014 zumindest seiner äußeren Form nach einen Verwaltungsakt im Sinne des § 31 SGB X darstellt (vgl. BSG vom 5. 9. 2006 – B 4 R 71/06 R – BSG Bd. 97 S. 63 = SozR 4-2500 § 255 Nr. 1, Rdnr. 16; BVerwG vom 26. 6. 1987 – 8 C 21/86 – BVerwG Bd. 78, 3 ff.).
2. Die für die Zulässigkeit einer Anfechtungsklage erforderliche Klagebefugnis gemäß § 54 Abs. 1 Satz 2 SGG ergibt sich bereits daraus, dass die Klägerin geltend macht, die Beklagten seien nicht befugt gewesen, die Kündigung des Versorgungsvertrages in der Form eines Verwaltungsaktes zu erklären (vgl. BSG vom 20. 12. 2001 – B 4 RA 50/01 R – juris Rdnr. 16). Zudem handelt es sich für die Klägerin auch um einen belastenden Verwaltungsakt, da mit ihm die Kündigung des Versorgungsvertrages erklärt wird. Dem steht nicht entgegen, dass die Kündigung möglicherweise schon deshalb ins Leere ging, weil der Versorgungsvertrag vom 4. 6. 2004, auf den sie sich bezog, durch den mit der Aufnahme in den Krankenhausplan (Feststellungsbescheid vom 11. 4. 2013) begründeten fiktiven Versorgungsvertrag nach § 109 Abs. 1 Satz 2 SGB V ersetzt wurde (siehe dazu lediglich ergänzend Rdnrn. 37 ff.). Dies ist eine Frage der Begründetheit der Anfechtungsklage.
3. Der Klägerin kann auch das Rechtsschutzbedürfnis für die Klage nicht abgesprochen werden. Dieses fehlt nur dann, wenn offensichtlich ist, dass das begehrte Urteil dem Kläger keinerlei rechtliche oder tatsächliche Vorteile bringen kann (vgl. BSG vom 22. 3. 2012 – B 8 SO 24/10 R – NZS 2 012, 798, 799 = juris Rdnr. 10; BSG vom 2. 4. 2014 – B 6 KA 19/13 R – SozR 4-2500 § 295 Nr. 3 Rdnr. 15; BVerwG vom 29. 4. 2004 – 3 C 25.03 – BVerwG Bd. 121, 1, 3 = juris Rdnr. 19). Das ist vorliegend nicht der Fall. Die Frage, ob der echte Versorgungsvertrag durch den fiktiven ersetzt wurde, ist derjenigen einer Verwaltungsaktbefugnis der Beklagten nachgelagert und zwischen den Beteiligten gerade streitig.
II. Die Anfechtungsklage ist auch begründet. Der Bescheid vom 19. 7. 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20. 1. 2014 ist bereits deshalb rechtswidrig und daher aufzuheben, weil die Beklagten nicht befugt waren, über die Kündigung des Versorgungsvertrages durch Verwaltungsakt zu entscheiden.
Ein Handeln der Verwaltung durch Verwaltungsakt ist nur zulässig, wenn diese Handlungsform durch Gesetz gestattet ist (vgl. BSG vom 28. 8. 1997 – 8 RKn 2/97 – SozR 3-2600 § 118 Nr. 1 S. 4; BSG vom 27. 5. 2008 – B 2 U 11/07 R – BSG Bd. 100 S. 243 = SozR 4-2700 § 150 Nr. 3, Rdnr. 12 mit weiteren Nachweisen; BSG vom 9. 6. 2017 – B 11 AL 6/16 R – BSG Bd. 123 S. 216 = SozR 4-4300 § 326 Nr. 1, Rdnr. 18). Die Befugnis, Rechtsbeziehungen hoheitlich durch Verwaltungsakt zu gestalten, muss sich aus dem materiellen Recht ergeben, das den betreffenden Rechtsbeziehungen zugrunde liegt. Soweit die Behörde nicht ausdrücklich zur Regelung durch Verwaltungsakt ermächtigt wird, muss jedenfalls aus der Systematik des Gesetzes und der Eigenart des zwischen den Beteiligten bestehenden Rechtsverhältnisses zu ersehen sein, dass sie berechtigt sein soll, in dieser Form tätig zu werden (vgl. BSG vom 27. 5. 2008 – B 2 U 11/07 R – BSG Bd. 100 S. 243 = SozR 4-2700 § 150 Nr. 3, Rdnr. 12).
Hieran fehlt es, so dass die Beklagten nicht befugt waren, die Kündigung des Versorgungsvertrages in der Form eines Verwaltungsaktes zu erklären.
1. Nach der früheren Rechtsprechung des mittlerweile nicht mehr für das Leistungserbringungsrecht der Krankenhäuser zuständigen 3. Senats des BSG stellt die Kündigung des Versorgungsvertrages durch die Landesverbände der KKn und die Ersatzkassen nach § 110 SGB V einen Verwaltungsakt dar, mit dem für alle KKn im Inland verbindlich (vgl. § 109 Abs. 1 Satz 3 SGB V) der Status als Versorgungskrankenhaus und damit die Verpflichtung zur stationären Versorgung der Versicherten beendet werde (so BSG vom 6. 8. 1998 – B 3 KR 3/98 R – BSG Bd. 82 S. 261 = SozR 3-2500 § 110 Nr. 2 = juris Rdnr. 14; vgl. auch – zur Kündigung eines Versorgungsvertrages mit einer Pflegeeinrichtung nach § 74 SGB XI – BSG vom 12. 6. 2008 – B 3 P 2/07 R – BSG Bd. 101 S. 6 = SozR 4-3300 § 79 Nr. 1, Rdnrn. 12 f.; vgl. aus der instanzgerichtlichen Rechtsprechung und Literatur nach wie vor SG Ulm vom 13. 2. 2018 – S. 15 KR 1863/16 – juris Rdnr. 40; VG Freiburg i Br vom 15. 3. 2018 – 8 K 2876/15 – juris Rdnrn. 37 ff.; Diering in Diering/Timme/Stähler, NK-SGB X, 5. Aufl. 2019, § 59 Rdnr. 26; Hencke in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, SGB V, § 110 Rdnr. 5, Stand September 2008; Hess in KassKomm, SGB V, § 110 Rdnr. 12, Stand September 2018; Noftz, SGb 1 999, 632 f.; Rau in Orlowski/Remmert, GKV-Komm, SGB V, § 110 Rdnr. 13, Stand Mai 2009; Thomae/Ratzel in Ratzel/Luxenburger, Handbuch Medizinrecht, 4. Aufl. 2020, Kap 30 Rdnr. 131; Szabados in Spickhoff, Medizinrecht, 3. Aufl. 2018, § 110 SGB V Rdnr. 2). Dies korrespondiert mit der (früheren) Rechtsprechung des BSG, dass die Ablehnung des Abschlusses eines (statusbegründenden) Versorgungsvertrages einen Verwaltungsakt darstelle (vgl. u. a. BSG vom 29. 5. 1996 – 3 RK 23/95 – BSG Bd. 78 S. 233, 235 f. = SozR 3-2500 § 109 Nr. 1 S. 3 = juris Rdnrn. 15 ff.; BSG vom 5. 7. 2000 – B 3 KR 20/99 R – BSG Bd. 87 S. 25, 27 = SozR 3-2500 § 109 Nr. 7 S. 45 = juris Rdnr. 18; vgl. zur Beschränkung dieser Rechtsprechung auf statusbegründende Verträge BSG vom 21. 11. 2002 – B 3 KR 14/02 R – BSG Bd. 90 S. 150, 151 f. = SozR 3-2500 § 132 a Nr. 4 S. 13 f. = juris Rdnrn. 10 f.; BSG vom 1. 9. 2005 – B 3 KR 3/04 R – SozR 4-2500 § 40 Nr. 2 Rdnr. 16), und die Krankenkassenverbände mit Blick auf das Erfordernis eines gemeinsamen Handelns (§ 109 Abs. 1 Satz 1, § 110 Abs. 1 Satz 1, § 211 a SGB V) als einheitliche Behörde im Sinne des § 1 Abs. 2 SGB X anzusehen seien (BSG vom 29. 5. 1996, a. a. O., juris Rdnr. 19, in Abgrenzung zur früheren Rechtsprechung zu § 371 RVO; vgl. auch – zu § 74 SGB XI – BSG vom 12. 6. 2008 – B 3 P 2/07 R – BSG Bd. 101 S. 6 = SozR 4-3300 § 79 Nr. 1, Rdnr. 13).
Vor dem Hintergrund der Rechtsprechung des BVerfG zum verfassungsrechtlichen Verbot einer Mischverwaltung aus Bund und Ländern (vgl. BVerfG vom 20. 12. 2007 – 2 BvR 2433/04, 2 BvR 2434/04 – BVerfG Bd. 119, 331, 364 f. = SozR 4-4200 § 44 b Nr. 1; ferner BVerfG vom 7. 10. 2014 – 2 BvR 1641/11 – BVerfG Bd. 137, 108 = SozR 4-1100 Artikel 91 e Nr. 1, Rdnr. 81) haben sowohl der erkennende 1. Senat als auch der 3. Senat des BSG die Frage, ob an der Einordnung der Ablehnung des Abschlusses eines Versorgungsvertrages nach § 108 Nr. 3, § 109 Abs. 1 Satz 1 SGB V als Verwaltungsakt festzuhalten ist, zuletzt offengelassen (vgl. BSG vom 28. 7. 2008 – B 1 KR 5/08 R – BSG Bd. 101 S. 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 6, Rdnr. 19; BSG vom 16. 5. 2012 – B 3 KR 9/11 R – SozR 4-2500 § 109 Nr. 25 Rdnr. 22).
2. Diese Frage entscheidet der erkennende Senat nunmehr dahingehend, dass jedenfalls die – hier in Rede stehende – Kündigung des Versorgungsvertrages nach § 110 SGB V nicht in der Form eines Verwaltungsaktes zu erfolgen hat, sondern durch eine einseitige öffentlich-rechtliche Willenserklärung (so auch die mittlerweile überwiegende Ansicht in der instanzgerichtlichen Rechtsprechung und Literatur, vgl. VG Minden vom 29. 8. 2002 – 3 K 3280/97 – juris Rdnrn. 25 ff.; Becker in Becker/Kingreen, SGB V, 8. Aufl. 2022, § 110 Rdnr. 3; Bockholdt in Hauck/Noftz, SGB V, § 110 Rdnr. 18, Stand August 2019; Bogan/Penner in BeckOK SozR, SGB V, § 110 Rdnr. 3, Stand 1. 6. 2022; Dahm/Wilkening KH 1 995, 83, 84; Grühn in Eichenhofer/v. Koppenfels-Spies/Wenner, SGB V, 3. Aufl. 2018 § 110 Rdnr. 11; Joussen in Bergmann/Pauge/Steinmeyer, Gesamtes Medizinrecht, 3. Aufl. 2018, § 110 SGB V Rdnr. 3; Kaltenborn in Berchtold/Huster/Rehborn, Gesundheitsrecht, 2. Aufl. 2018, § 110 SGB V Rdnr. 4; Knispel, NZS 2 006, 120, 126; Knittel in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, § 110 Rdnr. 3, Stand Oktober 2018; Stollmann in BeckOK KHR, § 110 SGB V Rdnr. 3, Stand 1. 11. 2022; Quaas in Quaas/Zuck/Clemens, Medizinrecht, 4. Aufl. 2018, § 27 Rdnr. 105; Wahl in jurisPK-SGB V, 4. Aufl. 2020, § 110 Rdnr. 41, Stand 24. 6. 2022; zur nach wie vor vertretenen Gegenansicht siehe die Nachw in Rdnr. 18).
a) Dem Wortlaut des § 110 SGB V lassen sich keine Anhaltspunkte für eine Verwaltungsaktbefugnis der Landesverbände der KKn und der Ersatzkassen entnehmen. Weder ist eine solche Befugnis dort ausdrücklich geregelt, wie etwa für die Zulassung von Heilmittelerbringern in § 124 Abs. 2 Satz 2 SGB V oder – nunmehr – die Widerlegung der Mindestmengenprognose des Krankenhauses in § 136 b Abs. 5 Satz 6 SGB V (id Fassung durch das Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz vom 11. 7. 2021, BGBl I S. 2754: „durch Bescheid“). Noch lässt sich der Vorschrift eine implizit geregelte Verwaltungsaktbefugnis im Wege der Auslegung entnehmen, etwa aus Regelungen zum Vorverfahren und/oder zur aufschiebenden Wirkung (vgl. demgegenüber zu Versorgungsverträgen mit Pflegeinrichtungen § 73 Abs. 2 Satz 2 SGB XI in Verb. mit § 74 Abs. 3 Satz 2 SGB XI; vgl. dazu BSG vom 12. 6. 2008 – B 3 P 2/07 R – BSG Bd. 101 S. 6 = SozR 4-3300 § 79 Nr. 1, Rdnr. 12; vgl. zur Widerlegung der Mindestmengenprognose des Krankenhauses nach § 136 b Abs. 4 Satz 6 SGB V id bis 19. 7. 2021 geltenden Fassung des Krankenhausstrukturgesetzes vom 10. 12. 2015, BGBl I S. 2229; BSG vom 25. 3. 2021 – B 1 KR 16/20 R – BSG Bd. 132 S. 55 = SozR 4-2500 § 136 b Nr. 1, Rdnr. 12 mit weiteren Nachweisen).
Auch aus der Gesetzgebungsgeschichte und dem System von Kranken- und Pflegeversicherung ergibt sich nichts anderes. Aus den Regelungen in § 73 Abs. 2 Satz 2 SGB XI in Verb. mit § 74 Abs. 3 Satz 2 SGB XI und den Gesetzesmaterialien hierzu (siehe Bundestags-Drucksache 12/5262 S. 137 zu § 82 Abs. 2 und S. 138 zu § 83 Abs. 3) lässt sich kein Rückschluss auf die Auslegung der zeitlich früher in Kraft getretenen Regelung des § 110 SGB V ziehen (so aber VG Freiburg vom 15. 3. 2018 – 8 K 2876/15 – juris Rdnr. 38), zumal sich in §§ 109, 110 SGB V dem § 73 Abs. 2 Satz 2 SGB XI entsprechende Regelungen nach wie vor nicht finden, obwohl dies anderenfalls nahe gelegen hätte und beide Vorschriften zwischenzeitlich auch schon mehrfach geändert wurden.
b) Den gesetzlichen Regelungen der §§ 109, 110 SGB V lassen sich auch keine Anhaltspunkte für ein Über- und Unterordnungsverhältnis zwischen den Landesverbänden der KKn und den Ersatzkassen einerseits sowie dem Krankenhausträger andererseits entnehmen. Das Gesetz gibt vielmehr als alleinige Handlungsform für die Begründung der Zulassung des Krankenhauses den Abschluss eines öffentlich-rechtlichen Vertrages vor. Es stellt die Beteiligten insofern gleichgeordnet gegenüber. Die auf den Abschluss und die Beendigung öffentlich-rechtlicher Verträge gerichteten Willenserklärungen einer Behörde werden deshalb allgemein nicht als Verwaltungsakt, sondern als „schlichte“ öffentlich-rechtliche Willenserklärung angesehen (vgl. z. B. Bonk/Neumann/Siegel in Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 9. Aufl. 2018, § 54 Rdnr. 31; Engelmann in Schütze, SGB X, 9. Aufl. 2020, § 59 Rdnr. 17; Hissnauer in jurisPK-SGB X, 2. Aufl. 2017, § 59 Rdnr. 26, Stand 12. 9. 2022; Tegethoff in Kopp/Ramsauer, VwVfG, 23. Aufl. 2022, § 60 Rdnr. 29; Rozek in Schoch/Schneider, Verwaltungsrecht, § 54 VwVfG Rdnr. 28, Stand August 2022; Stelkens in Stelkens/Bonk/Sachs, a. a. O., § 35 Rdnr. 137, jeweils mit weiteren Nachweisen; vgl. auch BSG vom 24. 11. 1987 – 3 RK 13/87 – BSG Bd. 62 S. 251, 252 ff. = SozR 1500 § 54 Nr. 84 S. 81 ff. = juris Rdnrn. 12 ff.; BVerwG vom 26. 1. 1995 – 3 C 21/93 – BVerwG Bd. 97, 331 = juris Rdnrn. 50 ff.). Eine Ausnahme für statusbegründende Versorgungsverträge ist insofern nicht geboten (a. A. Diering in Diering/Timme/Stähler, NK-SGB X, 5. Aufl. 2019, § 59 Rdnr. 26). Sieht der Gesetzgeber für die Begründung des Zulassungsstatus – anders als etwa im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung (vgl. §§ 95, 116 ff. SGB V) oder der Versorgung mit Heilmitteln (§ 124 SGB V) – nicht den Verwaltungsakt, sondern den öffentlich-rechtlichen, statusbegründenden Vertrag vor, stellt er die Vertragsparteien bewusst gleichgeordnet gegenüber. Die Einordnung der den actus contrarius zum Abschluss bildenden Kündigung dieses Vertrages als Verwaltungsakt würde insofern einen Systembruch darstellen (zutreffend Dahm/Wilkening, KH 1 995, 83, 84) und bedürfte einer ausdrücklichen gesetzlichen Regelung.
Die Einordnung der Kündigung eines Versorgungsvertrages als Verwaltungsakt würde zwar, wegen der dann geltenden spezifischen verfahrensrechtlichen Regelungen, insbesondere zur Fristgebundenheit der Rechtsbehelfe (§§ 84, 87 SGG, §§ 70, 74 VwGO) und deren aufschiebender Wirkung (§§ 86 a f SGG, § 80 VwGO), dem Bedürfnis an Rechtsklarheit und Rechtssicherheit besser Rechnung tragen, dem wegen der statusbegründenden (normativen) Wirkung des Versorgungsvertrages hier auch besondere Bedeutung zukommt (vgl. BSG vom 6. 8. 1998 – B 3 KR 3/98 R – BSG Bd. 82 S. 261, 262 f. = SozR 3-2500 § 110 Nr. 2 S. 3 = juris Rdnr. 14; Noftz, SGb 1 999, 632, 633). Die spezifischen verfahrensrechtlichen Regelungen für Verwaltungsakte und die mit ihnen verbundenen Belastungen für den Adressaten, etwa mit Blick auf die in § 77 SGG geregelte Bindungswirkung, sind jedoch gerade Ausfluss des – hier nicht bestehenden – Über- und Unterordnungsverhältnisses und ein Grund dafür, warum es auch für die Handlungsform des Verwaltungsaktes einer gesetzlichen Ermächtigung bedarf (vgl. BSG vom 28. 8. 1997 – 8 RKn 2/97 – SozR 3-2600 § 118 Nr. 1 = juris Rdnrn. 21 ff.; Littmann in Hauck/Noftz, SGB X, § 31 Rdnr. 11, Stand Dezember 2011; Bockholdt in Hauck/Noftz, SGB V, § 110 Rdnr. 18, Stand August 2019).
Die durch Artikel 12 Abs. 1 und Artikel 19 Abs. 4 GG grundrechtlich abgesicherten Belange des Krankenhausträgers werden auch bei Einordnung der Kündigung als öffentlich-rechtliche Willenserklärung ausreichend geschützt. Effektiver Rechtsschutz wird gewährleistet durch die Möglichkeit einer Feststellungsklage (§ 55 SGG, § 43 VwGO) und gegebenenfalls einer einstweiligen (Sicherungs-)Anordnung (§ 86 b Abs. 2 Satz 1 SGG, § 123 Abs. 1 Satz 1 VwGO).
c) Eine Anlehnung an die sog Zwei-Stufen-Theorie (vgl. zur Ablehnung des Abschlusses eines Versorgungsvertrages BSG vom 29. 5. 1996 – 3 RK 23/95 – BSG Bd. 78 S. 233, 235 f. = SozR 3-2500 § 109 Nr. 1 S. 3 f. = juris Rdnr. 16; allgemein zur Zwei-Stufen-Theorie vgl. von Alemann/Scheffczyk in BeckOK-VwVfG, § 35 Rdnrn. 208 ff., Stand 1. 7. 2022) führt hinsichtlich der Kündigung des Versorgungsvertrages schon deshalb nicht weiter, weil das Verfahren hier ersichtlich nicht zweistufig ausgestaltet ist und sich die Entscheidung über das „Ob“ der Kündigung – ebenso wie bei der Zustimmung zum Vertragsschluss – nicht von deren nach außen wirksamer Erklärung trennen lässt.
d) Gegen die Einstufung der Kündigung des Versorgungsvertrages als Verwaltungsakt sprechen schließlich auch – worauf das LSG zutreffend hinweist – die zum 1. 1. 2016 eingefügten Regelungen in § 110 Abs. 1 Satz 5 bis 9 SGB V (Artikel 6 Nr. 9 Krankenhausstrukturgesetz vom 10. 12. 2015, BGBl I S. 2229). Für den Fall, dass ein Beschluss über die Kündigung eines Versorgungsvertrages durch die Landesverbände der KKn und die Ersatzkassen nicht zustande kommt, entscheidet danach eine unabhängige Schiedsperson über die Kündigung, wenn dies von Kassenarten beantragt wird, die mindestens ein Drittel der landesweiten Anzahl der Versicherten auf sich vereinigen. Die Entscheidung der Schiedsperson ersetzt in diesem Fall die Beschlussfassung der Landesverbände der KKn und der Ersatzkassen (vgl. Bundestags-Drucksache 18/6586 S. 107). Klagen gegen die Entscheidung der Schiedsperson über die Kündigung richten sich gegen die Landesverbände der KKn und die Ersatzkassen, nicht gegen die Schiedsperson (§ 110 Abs. 1 Satz 9 SGB V). Daraus folgt mittelbar, dass es für die Kündigung keines weiteren Umsetzungsaktes bedarf, sondern die – dem Krankenhausträger bekanntzugebende (vgl. Wahl in jurisPK-SGB V, 4. Aufl. 2020, § 110 Rdnr. 19, Stand 24. 6. 2022) – Entscheidung der Schiedsperson zugleich die Kündigung darstellt. Die Schiedsperson ist aber keine Behörde im Sinne des § 1 Abs. 2 SGB X und deshalb auch nicht zum Erlass von Verwaltungsakten befugt (vgl. BSG vom 25. 11. 2010 – B 3 KR 1/10 R – BSG Bd. 107 S. 123 = SozR 4-2500 § 132 a Nr. 5, Rdnrn. 13 ff., insbes Rdnrn. 22 ff.).
3. Die Klägerin ist durch die zu Unrecht in der Form eines Verwaltungsaktes erklärte Kündigung des Versorgungsvertrages in ihren sich aus dem Versorgungsvertrag ergebenden Rechten verletzt (dazu a). Es besteht nicht nur der zu beseitigende Anschein einer Rechtswirkung in Gestalt eines nichtigen Verwaltungsaktes (dazu b). Der rechtswidrige Verwaltungsakt kann auch nicht seiner Handlungsform entkleidet in seinen Wirkungen auf eine rechtsgeschäftliche Erklärung reduziert werden (dazu c).
a) Die Beklagten haben ohne gesetzliche Grundlage eine hoheitliche Entscheidung mit unmittelbarer Rechtswirkung nach außen herbeigeführt, die darauf abzielte, der Klägerin die Rechte aus dem Versorgungsvertrag zu entziehen. Ein ohne eine solche Verwaltungsaktbefugnis ergangener „gesetzloser“ Verwaltungsakt ist stets rechtswidrig und damit aufzuheben (§ 54 Abs. 2 Satz 1 SGG). Mit der Aufhebung entfällt bei der Kündigung eines Versorgungsvertrages die Gestaltungswirkung in jeder Hinsicht.
b) Verwaltungsakte sind dann nichtig und vermitteln nur den Anschein einer Rechtswirkung, wenn ihnen ein besonders schwerwiegender und offenkundiger Fehler anhaftet (§ 40 Abs. 1 SGB X). Sie sind nicht schon nichtig, wenn die erforderliche Rechtsgrundlage fehlt, es sich also um einen so genannten gesetzlosen Verwaltungsakt handelt. Vielmehr ist zusätzlich erforderlich, dass der Rechtsordnung zugrundeliegende wesentliche Wertvorstellungen verletzt werden und dass dies offenkundig ist (vgl. BSG vom 9. 6. 1999 – B 6 KA 76/97 R – SozR 3-5520 § 44 Nr. 1 Rdnr. 29; BVerwG vom 21. 1. 1954 – I B 49.53 – BVerwG Bd. 1, 67 = juris Rdnr. 12; s ferner Steinwedel in KassKomm, SGB X, § 40 Rdnr. 14, Stand Juli 2021). Letzteres ist hier nicht der Fall (vgl. dazu oben Rdnrn. 20 ff.).
c) Soweit das LSG demgegenüber der Ansicht ist, die Klägerin sei durch den ohne die erforderliche Verwaltungsaktbefugnis ergangenen Bescheid der Beklagten nicht in ihren Rechten verletzt, weil die Kündigung unabhängig von ihrer Form zum Erlöschen des Vertrages geführt habe, vermag der erkennende Senat dem nicht zu folgen. Die zu Unrecht in der Form eines Verwaltungsaktes erklärte Kündigung des Versorgungsvertrages kann als schlichte öffentlich-rechtliche Willenserklärung keinen Bestand haben. Mit der Aufhebung des Verwaltungsaktes entfällt vielmehr dessen Gestaltungswirkung in jeder Hinsicht. Er kann nicht als schlichte Kündigungserklärung gewertet werden.
Das LSG beruft sich auf Rechtsprechung des 7. Senats des BSG zur Aufrechnung nach § 51 SGB I. Danach sei die Aufrechnung als solche materiellrechtlich unabhängig davon wirksam, ob sie als Verwaltungsakt habe ergehen dürfen. An einer abstrakten Klärung der Rechtsnatur der Aufrechnung bestehe kein rechtlich geschütztes Interesse (so BSG vom 16. 12. 2009 – B 7 AL 43/07 R – juris Rdnrn. 15 f.; ferner Hengelhaupt in Hauck/Noftz, SGB III, § 336 a Rdnr. 108, Stand April 2014; offengelassen in BFH vom 2. 4. 1987 – VII R 148/83 – BFH Bd. 149, 482 = BStBl 1987 II S. 536 = juris Rdnr. 21). Diese zur Aufrechnung gemäß § 51 SGB I entwickelten Grundsätze lassen sich jedenfalls nicht auf die Kündigung eines Versorgungsvertrages nach § 110 SGB V übertragen.
Zwar handelt es sich bei der Kündigung eines Vertrages ebenfalls um eine einseitige Willenserklärung mit unmittelbar rechtsgestaltender Wirkung (vgl. BGH vom 19. 9. 2018 – VIII ZR 231/17 – NJW 2018, 3 517, 3519 Rdnr. 22). Die Besonderheiten der Kündigung eines Versorgungsvertrages nach § 110 SGB V schließen es jedoch aus, die Gestaltungswirkung unabhängig vom Bestand des (formalen) Verwaltungsaktes eintreten zu lassen.
aa) Mit dem Wirksamwerden der Kündigung endet die Zulassung des Krankenhauses zur Versorgung der Versicherten im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. § 109 Abs. 4 Satz 1 SGB V: „für die Dauer des Vertrages“; für Plankrankenhäuser vgl. § 110 Abs. 2 Satz 6 SGB V). Über den Zulassungsstatus eines Krankenhauses muss wegen der daran anknüpfenden Leistungs- und Vergütungsansprüche sowohl für die Versicherten als auch für die gesetzlichen KKn und die Krankenhäuser zu Beginn jeder Behandlung Klarheit bestehen (vgl. BSG vom 28. 1. 1998 – B 6 KA 41/96 R – SozR 3-1500 § 97 Nr. 3 = juris Rdnrn. 14 f.; BSG vom 28. 8. 2013 – B 6 KA 36/12 R – SozR 4-2500 § 101 Nr. 15 = juris Rdnr. 20; zum Leistungsanspruch der Versicherten vgl. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V: „durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus“; zum Vergütungsanspruch vgl. z. B. BSG vom 23. 6. 2015 – B 1 KR 20/14 R – BSG Bd. 119 S. 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr. 4, Rdnrn. 9 ff.; BSG vom 19. 6. 2018 – B 1 KR 32/17 R – BSG Bd. 126 S. 87 = SozR 4-2500 § 108 Nr. 5, Rdnr. 1). Dementsprechend ist etwa die Rückwirkung des wirksamen Abschlusses eines Versorgungsvertrages nach § 108 Nr. 3 SGB V ausgeschlossen (vgl. BSG vom 29. 5. 1996 – 3 RK 26/95 – BSG Bd. 78 S. 243, 247 f. = SozR 3-2500 § 109 Nr. 2 S. 17 f.; BSG vom 23. 6. 2015 – B 1 KR 20/14 R – BSG Bd. 119 S. 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr. 4, Rdnr. 11).
bb) Die Frage, ob die Kündigung des Versorgungsvertrages durch Verwaltungsakt erfolgt oder durch öffentlich-rechtliche Willenserklärung, hat Auswirkungen auf die Wirksamkeit der Kündigung. So gilt nur für Verwaltungsakte die Bekanntgabefiktion des § 37 SGB X, während sich das Wirksamwerden sonstiger öffentlich-rechtlicher Willenserklärungen entsprechend § 130 BGB nach den auch für Willenserklärungen geltenden allgemeinen Grundsätzen richtet (vgl. BSG vom 10. 3. 2022 – B 1 KR 6/21 R – SozR 4-2500 § 13 Nr. 56 Rdnrn. 21 ff.). Zudem ist der Rechtsschutz gegen Verwaltungsakte fristgebunden (§§ 84, 87 SGG, §§ 70, 74 VwGO; siehe dazu auch oben Rdnr. 24) und hat aufschiebende Wirkung (§ 86 a Abs. 1 Satz 1 und 2 SGG). Bei einer Einstufung der Kündigung als öffentlich-rechtliche Willenserklärung wäre dies nicht der Fall.
Ob und gegebenenfalls wann die Kündigung wirksam geworden ist und den Zulassungsstatus des Krankenhauses beendet hat, kann damit nicht losgelöst von der Frage beantwortet werden, ob die Kündigung durch Verwaltungsakt oder durch einfache öffentlich-rechtliche Willenserklärung erfolgt ist. Würde man die materielle Wirksamkeit der Kündigung unabhängig von der Form beurteilen, in der sie erklärt wurde, bestünde gerade nicht zu jeder Zeit Klarheit über den Zulassungsstatus des Krankenhauses. Zudem wäre auch unklar, in welcher Form und innerhalb welcher Fristen der Träger des Krankenhauses Rechtsschutz gegen die Kündigung in Anspruch nehmen könnte. Er könnte nicht sicher sein, dass über die Wirksamkeit der Kündigung im Rahmen der gegen den (formellen) Verwaltungsakt gerichteten Anfechtungsklage abschließend entschieden wird und müsste daneben vorsorglich eine Feststellungsklage erheben. Auch dürfte er trotz der Regelung des § 86 a Abs. 1 SGG nicht darauf vertrauen, dass der Widerspruch und die Anfechtungsklage gegen die – eindeutig in der Form eines Verwaltungsaktes erklärte – Kündigung aufschiebende Wirkung haben und müsste vorsorglich einstweiligen Rechtsschutz in der Form einer Sicherungsanordnung beantragen (§ 86 b Abs. 2 Satz 1 SGG, vgl. dazu Bockholdt in Hauck/Noftz, SGB V, § 110 Rdnr. 84 mit weiteren Nachweisen, Stand August 2019). Dieses Ergebnis wäre mit dem Anspruch auf Gewährung effektiven Rechtsschutzes (Artikel 19 Abs. 4 GG) nicht vereinbar.
4. Darauf, ob die materiellen Voraussetzungen einer Kündigung des Versorgungsvertrages gemäß § 110 SGB V vorlagen und ob es einer Kündigung nach der Aufnahme (auch) der von dem Versorgungsvertrag umfassten 15 Betten in den Krankenhausplan überhaupt bedurfte, kommt es danach nicht an.
Der Senat neigt allerdings insoweit zu der Auffassung, dass hinsichtlich derselben Behandlungseinheiten des Krankenhauses (idR Betten) ein echter und ein fiktiver Versorgungsvertrag nicht nebeneinander Bestand haben können. Mit der kraft Gesetzes bewirkten Zulassung eines Plankrankenhauses wird gemäß § 109 Abs. 1 Satz 2 SGB V zugleich ein fiktiver Versorgungsvertrag begründet. Der Versorgungsvertrag wird dabei nur soweit fingiert, wie der Versorgungsauftrag des Krankenhauses reicht (vgl. Wahl in jurisPK-SGB V, 4. Aufl. 2020, § 109 Rdnr. 38, Stand 6. 5. 2022). Für Teile des Krankenhauses, die nicht im Krankenhausplan enthalten sind, kommt daneben eine Zulassung durch einen echten Versorgungsvertrag in Betracht (vgl. BSG vom 16. 5. 2012 – B 3 KR 9/11 R – SozR 4-2500 § 109 Nr. 25 Rdnr. 29, mit weiteren Nachweisen). Der Versorgungsvertrag ist insofern auch ein Instrument zur Ergänzung der geplanten Krankenhausversorgung (vgl. BVerwG vom 14. 4. 2011 – 3 C 17.10 – BVerwG Bd. 139, 309 = juris Rdnr. 21). Hinsichtlich der Behandlungseinheiten, mit denen das Krankenhaus in den Krankenhausplan des Landes aufgenommen ist – und damit nach § 109 Abs. 1 Satz 2 SGB V ein fiktiver Versorgungsvertrag besteht – ist der Abschluss eines echten Versorgungsvertrages nach § 109 Abs. 1 Satz 1 SGB V hingegen ausgeschlossen (vgl. Wahl in jurisPK-SGB V, 4. Aufl. 2020, § 109 Rdnr. 42, Stand 6. 5. 2022).
Werden Behandlungseinheiten eines Krankenhauses, für die bis dahin ein echter Versorgungsvertrag bestand, in den Krankenhausplan aufgenommen, so gebührt dem dadurch begründeten fiktiven Versorgungsvertrag deshalb der Vorrang vor dem echten Versorgungsvertrag mit der Folge, dass der echte durch den fiktiven Versorgungsvertrag ersetzt wird. Ob über die in den Krankenhausplan überführten Betten hinaus ein weiterer Bedarf für zusätzliche Krankenhausbetten besteht, der die Fortführung des echten Versorgungsvertrages theoretisch rechtfertigen würde, ist insofern unerheblich. Dem Krankenhausträger stünde es in diesem Fall frei, bei den Landesverbänden der KKn und den Ersatzkassen den Abschluss eines neuen Versorgungsvertrages zu beantragen.
Für den vorliegenden Fall bedeutete dies – ohne, dass diese Erwägungen entscheidungstragend wären –, dass der vorbestehende echte Versorgungsvertrag insoweit durch den durch die Planaufnahme begründeten fiktiven Versorgungsvertrag nach § 109 Abs. 1 Satz 2 SGG ersetzt worden sein dürfte. Es spricht vieles dafür, dass die 15 Betten, auf die sich der Versorgungsvertrag vom 4. 6. 2004 bezog, in den Krankenhausplan überführt wurden und zu sog Planbetten geworden sind.
III. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 SGG in Verb. mit § 154 Abs. 1 VwGO. Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 63 Abs. 2 Satz 1, § 52 Abs. 1 und Abs. 4 Nr. 2 sowie § 47 Abs. 1 GKG. Neben dem prospektiven Gewinn der nächsten drei Jahre aus der Behandlung Versicherter (vgl. BSG vom 10. 11. 2005 – B 3 KR 36/05 B – SozR 4-1920 § 52 Nr. 2; BSG vom 16. 5. 2012 – B 3 KR 9/11 R – SozR 4-2500 § 109 Nr. 25 Rdnr. 73) hat der Senat hier ausnahmsweise unter Berücksichtigung der langjährigen Dauer des Rechtsstreits auch die von der Klägerin in der mündlichen Verhandlung betonte Bedeutung der hier streitigen 15 Vertragsbetten für die Fortexistenz des Krankenhauses berücksichtigt.
